• 美沙冬替代療法法制化之探討2014-09-11
  • 美沙冬替代療法法制化之探討

     

    【矯正月刊第195期】

     


    作者:張伯宏

    台灣新店戒治所所長

    國立中正大學犯罪學博士

     

    作者:鄭安凱

    台灣新店戒治所輔導科長

    國立台北大學犯罪學碩士

     

    作者:陳妙平

    台灣新店戒治所社工員

    私立輔仁大學社會工作學系碩士

     

    壹、前言

    鑑於共用針頭或稀釋液為毒品者感染愛滋病毒之主因,衛生署因此規劃推動愛滋毒癮減害(Harm reduction)之試辦計畫,由法務部與衛生署嘗試於矯正機關中推行。試辦期間至96年底止,為期一年,最後並共同提出「臺灣新店戒治所美沙冬替代治療試辦計畫執行報告」,於97年元月陳報法務部與衛生署。

    嗣後法務部函示:「就試辦計畫執行報告函詢行政院衛生署,考量計畫成本效益及成效問題,以及毒品危害防制條例第二十四條修正案公布施行,本案現並無於矯正機關內擴大推行之必要」,以及「針對矯正機關配合推行毒品犯美沙冬替代治療之模式,請以協助轄區內有意願入監(院、所、校)之替代治療執行機關推行『矯正機關毒品犯替代治療前置評估作業』為主」。此亦即目前法務部及衛生署對於矯正機關中實施美沙冬替代療法傾向保留態度,而以「前置評估作業」為主。然綜觀毒品危害防制條例第24條修正案所提,以緩起訴處分令施用一、二級毒品者進入社區中之醫療院所接受替代療法以取代監禁之措施,仍牽涉衛生署與法務部之跨部會業務,鑑於美沙冬試辦經驗確有值得未來法務部與衛生署合作之參考價值,故將試辦之結果作成重點摘錄,俾對實務推行提供具體之建議。

     

    貳、試辦計畫之執行

    該計畫於1月17日由桃園療養院草擬「臺灣新店戒治所美沙冬替代治療試辦計畫」函請衛生署及法務部核定後,同年2月起正式推動。計畫之目標為:建立戒治所內毒癮患者美沙冬替代治療之模式,評估戒治所內美沙冬替代治療之有效性,建立戒治所毒癮患者出所後接受完整、持續及整合之醫療照護體系,並減少出所個案再度施用毒品,進而減少犯罪以作為政府防疫及毒品防制之參考。對象主要為北區監獄(包括基隆、臺北、桃園、新竹等四所監獄)毒癮愛滋收容人,經醫療團隊之醫師進行生理、心理等相關評估後,符合美沙冬治療標準者,移送至新店戒治所接受替代療法。以下茲將該試辦計畫執行過程及結果分述如下:

    一、前置作業

    為符合「鴉片類物質成癮替代療法作業基準」之規定,首先於每月安排相關課程,藉以提升執行替代療法人員之專業知能。

    另該計畫正式推動後,即依據上述作業基準及管制藥品管理相關規定,開始進行「管制藥品登記證」及「醫事人員於非醫療機構行使醫療業務」等相關程序之申請,向各主管機關申請相關證件,依規定辦理藥品保管、給藥等流程,並行使醫療行為,以使於矯正機關中施行美沙冬替代療法有其適法性。

    此外為使執行替代療法之場所單純化,特設置專用之「美沙冬診療室」,依據相關規定處理美沙冬藥品管理問題。

     

    二、執行過程

    (一)評估與移監作業

    該計畫開始後,醫療團隊展開評估作業,由專業醫師至北區監獄(包括基隆、臺北、桃園、新竹等四所監獄)針對有意願之個案,進行精神診斷及相關心理、生理健康檢查,將符合美沙冬給藥條件之收容人移至新店戒治所參加美沙冬替代療法試辦計畫。

    評估過程中得知,有意願移監之人數比率偏低,最大阻因為收容人考量移監可能影響假釋、新環境適應不良,或收容人自認出所後能成功戒毒,不需依靠替代療法等因素。

    (二)正式治療業務

    1.  醫療人力進駐情形

    就進駐戒治所醫療人力方面,96年2月初至12月底,桃療團隊服務共132.5人日,八里療團隊服務22人日,新店戒治所護士支援共18.5人日,進駐戒治所支援共計173人日。可知各院所醫療團隊除在原職場各盡本分外,更是盡心盡力、不遺餘力投入心力於新店戒治所美沙冬替代治療,最終希望美沙冬替代治療能協助社會達到降低毒品再犯之理想。

    2.  所內臨床服務

    該計畫著重於戒治醫療的延續性與所內美沙冬替代治療醫療之執行,醫療團隊為銜接原本戒治所戒治處遇及個案出所後社區的持續戒治計畫,於所內除提供美沙冬替代治療外,尚針對參與計畫之個案進行個別諮商、團體輔導、衛生教育等服務,以達成個案持續服藥之目標,進一步增進試辦計畫之成效。

    (三)安排衛教課程

    鑑於美沙冬替代療法僅是戒癮治療的方法之一,除醫療團隊安排個別治療、衛教團體等處遇之外,針對所有愛滋收容人皆安排系統化之課程,邀請希望工作坊、基督教更生團契、基督教希望教會、佛教金光明寺、清海世界會、愛慈基金會、露德協會等志工團體為愛滋收容人安排包括愛滋防治、情緒調適、壓力因應、宗教信仰、生命意義等課題。

    (四)心理指標之晤談

    該計畫於評估階段時,醫師即針對其成癮嚴重度及渴求程度加以評估,對其身心狀況及對於藥物之反應作最適切之診斷,以投予適當之美沙冬劑量,並作為治療期間調藥之依據。此外,新店戒治所心理師亦針對每位個案,以質性訪談方式瞭解其對於參與美沙冬治療之感受、治療期間對於毒品渴求程度之變化,以獲得更詳盡之質性資料。

    (五)出所追蹤階段

    試辦計畫累積個案共28人,有25人已出所,其中15人出所後順利回社區美沙冬替代治療門診治療中,回社區就診率為60%。另未回社區就診10人,其中2人不願再治療,1人借提中尚未真正回到社區,7人因聯絡電話可能已更換,無法聯絡到本人或家屬。由於民眾對於美沙冬替代治療戒毒方式反應熱絡,因此意外發現新店戒治所未服藥個案出所後2人至社區美沙冬替代治療門診治療中。

     

    三、問題與檢討

        該計畫擬定14項影響之關鍵因素,以針對執行美沙冬治療過程中遭遇之各項窒礙之處加以說明並提出建議,茲將各項分述如下。

    因素1:「施行美沙冬替代療法試辦計畫於戒護管理上之挑戰」

    1.     醫療資源與人力不足

    現階段軟硬體設備均不足,無常駐之精神科醫師,夜間亦無輪值之醫師駐診,平日需仰賴戒護同仁判斷收容人是否偽病求醫,即使加強戒護同仁衛生教育訓練,也無法立即判斷疾病之真偽,以目前矯正機關中醫療資源不足之普遍情形而言,實為一大隱憂。

    2.     戒護人力不足

        矯正機關中任何處遇皆需有管理人員在旁戒護,平時醫護人員進行美沙冬治療及給藥相關醫療業務時,亦需另增管理人員在旁戒護,假日則由值班主管與給藥之醫護人員負責藥品之管理與點藥作業,若參加美沙冬治療之人數增多時,可能需增加2~3名戒護主管擔任戒護工作,以矯正機關現有之戒護人力而言實為捉襟見肘。

    3.     戒護安全之隱憂

        該計畫時程短,相關準備作業時間稍嫌不足,部分有意願參與治療之收容人乃是移監後才開始評估作業,造成愛滋收容人人數漸增,監禁於狹隘之舍房中,易為少數收容人把持,造成打架滋事等衝突事件,影響戒護安全甚鉅,又因經費不足,無法補充足夠之防護設備,造成戒護人員值勤時無限之壓力,導致管理人員工作士氣低落。

    4.     藥品管理與保險櫃鑰匙掌管問題

        該計畫於新店戒治所中施行時,對於藥品管理問題亦有諸多討論,將二級管制藥品置於矯正機關之戒護區內對於戒護管理實是造成不小之隱憂,經過多方討論與協商,新店戒治所藥品管理乃由醫護與戒護人員共同處理,由護理人員持有保險櫃密碼,中央台主管保管保險櫃鑰匙,每日給藥時,護理人員至中央台向主管領取鑰匙,並由戒護人員陪同下共同開啟保險櫃,並監看發藥過程,以確保戒護安全,新店戒治所藥師並負責藥品之稽核,以避免藥品剩餘量無故短缺現象之發生。

    因素2:「使用美沙冬治療之安全性與副作用」

    考量矯正機關之醫療資源與人力不足,若有突發狀況不易處理等情形,故所投予之美沙冬劑量遠低於所外醫院,第一次係給予1毫克(0.2cc)之劑量,其後視個案成癮程度及臨床需要逐步提高劑量,最高劑量為4毫克(0.8cc),試辦至今僅有少數個案有輕微副作用如頭暈、便秘等狀況。

    若美沙冬替代療法欲推行於矯正機關中,則劑量之調配需加以注意,矯正機關原則上為無毒之環境,收容人有一段時間未接觸毒品,故對於毒品之耐受性降低,另矯正機關之醫療資源與人力普遍不足,無法提供立即之醫療服務等因素,皆須納入施行替代療法之考量。

    因素3:「家屬對於美沙冬治療之接受度」

        毒癮愛滋收容人之家屬對於美沙冬治療接受度尚高,但一般非感染愛滋病毒之毒癮收容人,在面對其家屬時可能遭遇更多反對之聲浪,若為避免將來不必要之困擾,當由收容人及家屬共同簽署同意書為宜,惟考量實際推行狀況,於矯正機關中以成年收容人為對象之美沙冬治療,需個案本身簽署同意書即可,由法定代理人共同簽署之形式並非必要,但為慎重起見,建議仍以知會家屬或重要聯絡人,並充分告知美沙冬替代療法之相關事項為宜。

    因素4:「適法性問題及相關行政程序之申請」

        美沙冬替代療法為醫療行為,且美沙冬屬二級管制藥品,故於矯正機關中施行時,需依據「鴉片類物質成癮替代療法作業基準」等相關規定,函文衛生單位申請「管制藥品登記證」及醫事人員於非醫療機構行使醫療業務等相關文件。

    因素5:「接受美沙冬治療後,對毒品之渴求及成癮嚴重度之變化等心理層次之指標」

    藥物成癮之個案常因其成癮嚴重度及對於毒品之渴求驅使等因素,造成反覆施用毒品而再犯,嚴重影響其生活狀態,而美沙冬替代療法最重要之目的,即在使對於毒品成癮之個案能以長效、成癮性低且戒斷症狀不明顯之替代藥物取代破壞性高的成癮毒品,使個案得以維持規律之生活。因此,實施美沙冬替代療法試辦計畫時,須評估參與之個案於接受美沙冬治療之前與期間,對於毒品之渴求強度及成癮嚴重度等相關指標之變化情況,以掌握個案於治療期間對於美沙冬藥物之反應,並評估美沙冬治療對於個案戒藥之效果,以減少個案重覆施用毒品而再犯之行為。另亦可以其他心理層次之評估工具作為評估美沙冬治效果之指標。

    因素6:「維持參與計畫之持續性」

    該試辦計畫目前參與美沙冬替代療法試辦計畫之累計個案共28人,多數參與之個案皆為期滿或假釋出監而終止於所內之美沙冬治療,個案維持治療之持續性尚稱穩定。

        推行於其他矯正機關時,對於個案是否維持參與美沙冬治療之持續性需加以評估,個案若能穩定維持參與治療,對其出監所後持續至美沙冬門診接受治療之成功率較有助益,若有個案中途退出,需深入瞭解其退出原因,係因藥物副作用,或遭受同房同學欺負排斥而退出,需協助處理以免造成戒護事故。

    因素7:「個案出所後轉介至美沙冬門診之成功率」

    參與試辦計畫之累計個案達28人,已有25名個案相繼期滿或假釋出監,其中有15名個案於中央衛生主管機關指定之美沙冬替代療法醫療院所持續接受美沙冬治療(13名於桃園療養院、1名於八里療養院、1名於臺北市立聯合醫院昆明院區),轉介成功率達60﹪。

        矯正機關內施行美沙冬替代療法,其最主要之目標即為能與監所外之治療銜接,使個案出監所後仍能持續接受美沙冬之治療,以減少毒品使用之可能性,故未來矯正機關中若施行美沙冬替代療法,於篩選參與之個案時,需瞭解個案出監所後,與美沙冬門診之銜接情形,若未持續治療,需瞭解其原因及困難,並協助處理,以降低再犯率,杜絕愛滋病之擴散。

    因素8:「經濟狀況是否足以持續參與所外之美沙冬治療」

    對於接受替代療法之個案,各單位皆有相關經費之補助,疾病管制局對於毒癮愛滋之個案更「全額補助」其醫療費用,故實際接受美沙冬治療之個案,其所需支付之花費少於疾管局標準費用,以桃園療養院為例,非愛滋個案接受美沙冬替代療法一年需自費新台幣26270元,毒癮愛滋個案則更少,僅需自付掛號費一年1360元。因此尚不致對其經濟狀況造成沈重之負擔。

    鑑於收容人於出監所後之經濟狀況多數皆不甚穩定,而經濟因素為影響個案出監所後是否持續接受美沙冬治療之重要原因,故衛生署疾病管制局及醫事處等處理美沙冬替代療法之相關單位,除對於毒癮愛滋個案補助其美沙冬治療外,對於非感染愛滋之毒癮者,最好亦能提供相當之經濟補助,以提升其接受美沙冬治療之意願。

    因素9:「再犯率」

        評估個案接受美沙冬替代療法之成功與否,最直接之評估指標即為「再犯率」,於新店戒治所參與美沙冬替代療法試辦計畫之累計個案達28人,迄計畫結束已有25名個案相繼期滿或假釋出監,均無再犯之情形,試辦計畫之成效實屬卓越。惟參加試辦計畫之個案因出監所時間尚短,評估其再犯率恐有失真,未來宜加入縱貫性評估,以長時間觀察始能了解其有效與否。

    因素10:「矯正機關中使用一級毒品之收容人比例」

    藉由比較全國現有矯正機關施用一級毒品之收容人數、比例,瞭解其於各單位分佈狀況,作為擬定美沙冬替代療法試辦計畫建議推行方案之參考依據,並正確估算推行各方案所需經費,相關統計數據係以現行法務部統計處、矯正司所提供之資料為基準規劃分析,並提供未來相關決策單位規劃美沙冬替代療法時之參考依據。

    因素11:「人力使用情形」(包括所內外醫療、戒護人力之投入情形)

    矯正機關醫療資源及專業人力不足,若將於矯正機關中實施美沙冬替代療法,須審慎評估相關人力問題,依據「鴉片類物質成癮替代療法作業基準」之規定,於矯正機關中實施美沙冬替代療法,須由中央衛生主管機關指定之美沙冬替代療法醫療院所與矯正機關以簽訂「合作契約」之方式進行,故評估美沙冬試辦計畫之人力使用情形,須同時包含「矯正機關」與其合作之「醫療院所」兩部分人力,除醫事專業人員如醫師、護理師等支援外,尚須計算醫療行政人員如個管員等,以及矯正機關內之專業輔導人力、戒護警力等實際需求狀況。尤其戒護警力更需要加強,以順利推動相關計畫。

    因素12:「人事與設備所需之經費」

    於矯正機關中施行美沙冬替代療法,經費是首要解決之問題,相關經費估算,係以建議推廣之各項方案估算,包括醫療體系與矯正機關之「人事成本」及「設備人本」兩部分,尚須加上施行美沙冬治療之醫療處置費用。同時,一併納入施用一級毒品之人數、初診、複診檢驗費、醫師檢驗結果評估、毒品再犯率、個人用藥意願等因素之考量,以估算出各項建議方案所需之相關經費。該試辦計畫之經費乃由衛生署編列專案計畫予以支應,將來若推行於其他矯正機關,則需審慎評估經費來源及所支出之成本與效益間是否平衡。

    因素13:「緊急意外事故之備援系統」

    收容人因服用美沙冬死亡之風險管理部份,依相關醫療文獻記載偶有因服用美沙冬副作用致死個案,故矯正單位執行替代療法,應依「鴉片類物質成癮替代療法作業基準」第4條第2項規定,替代療法個案應簽署行為約定書,要求接受替代療法之收容人簽署同意書並將同意書之資料留存,以利機關實施替代療法收容人因藥物副作用造成重大疾病或死亡時之佐證資料。更需要求醫師遇有收容人因藥物副作用造成重大疾病或死亡時,必須與矯正機關共同面對收容人家屬及檢察機關協助處理後續相關事宜。另因簽約醫院大都距矯正機關相當遙遠,遇緊急事故須有醫師即時提供訊息,該計畫合作之醫療單位排有醫師Oncall,隨時待命,於下班時間及例假日時,提供戒治所所需之相關醫療諮詢。

    因素14:「相關人員之專業訓練」

        依據「鴉片類物質成癮替代療法作業基準」之規定,對於執行替代療法之各類人員每年應接受替代療法繼續教育講習至少8小時,該試辦計畫執行初期,為增加執行替代療法相關人員之專業知能,即安排一系列之訓練課程,以使相關人員能正確無誤的執行相關業務。此外,除對於醫療知能之訓練外,對於執行美沙冬替代療法業務相關人員之心態調整亦屬重要,唯有認同替代療法有其施行之必要,於推行相關業務時,始能確實執行。

     

    四、研擬方案之評析

        該計畫自96年2月開始迄12月底執行完畢,依據執行過程中之經驗與執行結果,以及基於「有效防堵愛滋病毒之擴散」「急性解毒之需要」「高再犯危險之預防」等三面向之考量,提出四項建議案,並以14項關鍵因素評估未來欲推行於矯正機關時之可行性,並預估相關人力與經費,以供各界參考。

    (一)四項建議案之評估

    該計畫自96年2月開始執行迄今,經過歷次會議討論,針對該試辦計畫執行後,提出欲對於未來推行美沙冬替代療法與否之建議方案,包括甲案(推行於9所戒治所中施用一級毒品之收容人)、乙案(推行於矯正機關中施用一級毒品之愛滋收容人)、丙案(9所戒治所及觀察勒戒所中施用一級毒品之收容人)及丁案(矯正機關中施用一級毒品之收容人)等四案。

    (二)各方案之經費估算及人力需求

    各方案成本估算方式為:單位數×(人事成本+基本設備費)+納入各方案之人數×醫療處置費。

    此外,於評估四建議方案之可行性時,除經費之外,人力亦是推行建議時必須考量之重要因素,而人力資源包括醫療人力與戒護人力,四建議方案若欲推行各有不同之人力需求,其中,以甲案推行於9所戒治所中施用一級毒品之收容人(包括愛滋及非愛滋收容人)所需增加之醫療與戒護人力最少(99人),丁案推行於所有矯正機關中施用一級毒品之收容人(包括愛滋及非愛滋收容人)所需之醫療與戒護人力最多(418人)。

    (三)評析結果

    1.     於矯正機關中施行美沙冬替代療法基於經費與人力之考量須審慎加以評估

    依據該計畫試辦之結果,以及各項建議方案之經費估算及人力需求顯示,各方案所需之經費由九千三百多萬至三億八千四百多萬不等,須增加之醫療與戒護人力需求由99至418人不等,其中又以丁案推行於所有矯正機關中施用一級毒品之之愛滋與非愛滋收容人中,所需之經費與人力最多,若參與之個案人數過多時,所需支出之經費與人力可能須再行增加,因此,矯正機關中施行美沙冬替代療法,基於政府財政及人力等面向之考量須審慎加以評估。

    2.     於矯正機關中推行美沙冬治療尚屬可行,惟需美沙冬指定醫院於醫療人力上之支援

        依據「鴉片類物質成癮替代療法作業基準」之規定,美沙冬替代療法係屬醫療行為,須由醫事人員於醫療場所中執行相關治療,於矯正機關中實施美沙冬替代療法,須由中央衛生主管機關指定之美沙冬替代療法醫療院所與矯正機關以簽訂合作契約之方式進行,由指定醫院之醫療團隊進駐合作之矯正機關進行美沙冬治療,故需儘速完成替代療法於矯正機關中施行之法制化過程,以使美沙冬治療於矯治機關中推展有其法源依據。

    3.     若欲於矯正機關中施行美沙冬替代療法建議以循序漸進之方式推展

    若日後必須據以推廣至各矯正機關,則建議首要以推廣至9所戒治所中之收容人(包括愛滋及非愛滋收容人)為最優先考量(甲案),因該方案所需之經費及醫療與戒護人力,為四方案中最少者,且獨立戒治所目前皆與醫療院所簽訂戒治醫療合作計畫,進駐支援之醫療人力與資源較為充足,並有社工員與心理師之編制,出所銜接部分較易掌握,因此辦理美沙冬治療業務較為合適。

    因此,若礙於經費及人力無法全面挹注,建議可以採循序漸進之方式推行美沙冬替代療法,亦即先由甲案於戒治所中之受戒治人開始推行,依序再推至乙案、丙案及丁案,因各戒治所已有專案之「戒治醫療整合計畫」正持續辦理中,相關醫療資源與人力較其他矯正機關充足,家屬、收容人對於美沙冬治療之接受度較高,較易推行。

     

    參、替代療法法制化之推行

    執行美沙冬替代療法試辦計畫過程中,外界始終對於矯正機關無毒環境,卻施行美沙冬二級管制藥品治療投以種種疑慮,因此該計畫結束後,即於執行報告中提出相關建議,針對毒品危害防制條例相關法條提出建議案,對於初犯之一級毒品施用者,若有意願接受替代療法,並由衛生署指定之替代療法醫療機構評估可行,經治療後無繼續施用傾向者,為不起訴處分或不付審理之裁定;再犯者以緩起訴處分方式替代監禁,並強制於指定之醫療院所中接受美沙冬替代療法,使成癮者能接受社區化之戒癮處遇。

    臺南地方法院檢察署與衛生署嘉南療養院等單位合作辦理之臺南地區毒品減害替代療法,即針對施用海洛因之犯罪者,鼓勵其接受美沙冬替代療法,以緩起訴處分之方式於社區中之醫療院所中接受治療,據其成果報告書中所提,接受美沙冬治療之個案再犯率僅0.7﹪,且實施治療計畫期間,臺南地檢署整體新收案件及毒品案件都有顯著減少,可見實施替代療法對於治安有其正面效果。

    因此,針對初犯者令入替代療法之指定醫療機構接受治療,若無繼續施用傾向,則為不起訴處分或不付審理之裁定;再犯者以緩起訴處分方式替代監禁,並強制於指定之醫療院所中接受美沙冬替代療法,使成癮者能於社區中接受完善之戒癮治療。據此,以緩起訴處分執行美沙冬替代療法之處遇方式不啻為解決之道,或可免除外界對於矯正機關之無毒環境內實施美沙冬治療之疑慮,前述該所於試辦計畫後提出之建議目前似已引起共鳴。

    毒品危害防制條例第24條修正案業於97430公布生效,該條文中規定單純施用一、二級毒品者(10),不論是初犯(20條第一項)或五年內再犯(23條第二項),均可於檢察官依據刑事訴訟法中針對輕刑犯宣告緩起訴處分時(刑訴法2531、之2條),同時附帶指定相關醫療機構實施替代療法之戒癮治療(24條第一項)。相關之治療種類、對象、內容、方式、執行機構、辦法、戒癮治療完成認定標準等,則由行政院另訂之(24條第三項)。以下茲將修法之優點及修法後衍生之疑慮加以論述(參閱「法務部對毒品危害防制條例部分條文修正草案整體評估報告」)。

       

    一、修法之優點

    (一)綜觀該條文之修正通過,除賦予一級毒品施用者在進入矯正機構戒毒前,得優先考慮是否選擇如美沙冬、丁基原啡因等之替代治療,倘當事者願意接受前項治療者,檢察官則施予緩起訴處分,而當事者可能必須負擔相關費用及遵守相關法令規範,若不願意或不符資格、違反應遵守事項者,則必須經由司法訴訟程序,進到機構內執行觀察勒戒、強制戒治或執行刑期。修法亦即給予當事人自新機會,無須進入刑事司法矯正機構戒毒,得以在社區中接受替代療法戒毒,不僅能與家人同住,且能保有原先之工作,於自由的環境中維持原有之生活方式,不致與社會脫軌,同時亦可大幅降低毒品之再犯率,可謂一舉數得。

    (二)此外,該條文亦不限定初犯始能施用替代療法,再犯者亦給予機會列入施用範圍。由此可顯示,毒品刑事政策業已逐年轉向,由早期將毒品施用者完全視為「犯人」而直接判刑入獄,到近年來毒品危害防制條例通過施行後,轉向將之視為「病犯」,初犯者進入觀察勒戒所或戒治所,再犯者進入監獄之二元政策,進而演變至最新之概念,完全將單純施用毒品者視為「病人」,不論初犯或再犯,均優先給予選擇替代治療之機會,不必進入矯正機構內戒毒,直到治療完全為止,達到真正社區性治療之目的,該項條文逐步將單純吸毒犯「去監禁化」、「除刑化」,與香港對於毒品犯「吸毒無罪、藏毒重刑」的理念接近,已將吸毒者視為病人優先治療。

     

    二、修法衍生之疑慮

        對於毒品危害防制條例第24條修法通過後,部分問題仍尚待釐清,亦即相關配套措施應如何進行,方能使條文中所衍生之問題得到解決,吸毒者能順利參與替代治療,達成減害之目的。茲將相關議題分述如下:

    (一)刑罰公平性之問題

    目前對於一級毒品海洛因較具成效、且符合經濟效益之替代療法,首推美沙冬療法,此外亦有丁基原啡因治療,雖成效較美沙冬佳,然該類藥物單價高,不符成本效益。至於其他二級毒品,如安非他命、搖頭丸等,目前國內尚無合適藥物進行替代治療,若修法後僅推一級毒品之美沙冬替代療法,而對於成癮性、社會危害性、刑責均較輕之二級毒品吸食者,則產生不公平現象,亦即較嚴重之一級毒品海洛因吸食者可以有條件不必進入矯正機構戒毒,反而吸食二級毒品者,則因無適當替代治療方式,必須進入矯正機構失去自由,同時又必須自費戒毒,顯得非常不公平。一級毒品除刑化之後,容易使二級毒品者為避免進入矯正機構,反而改吸一級毒品,或一、二級毒品混合使用,更加深吸毒之嚴重後果,修法後可能反而促使一級毒品人數上升,此一問題必須審慎思考。

    此外,若施用毒品者皆有機會選擇緩起訴接受替代治療而免於進入觀察勒戒或強制戒治處所,勢必使進入觀察勒戒或強制戒治處所之收容人減少,將來是否影響觀察勒戒或強制戒治處所之處遇治療業務,造成實務上之困境,亦是須審慎加以評估之處。

    (二)醫療體系、毒品危害防制中心承接之問題(預算、人力)

        目前衛生署於全國各地醫院均廣設美沙冬門診,因此看似可解決一級毒品犯施用美沙冬就醫之問題,惟依據修正條文觀之,一、二級毒品使用者均可接受毒癮治療,以目前全國共計約23萬名藥癮者(法務部統計處吸毒新生人口統計),相關龐大經費如何支應,將是一大問題。

        此外,吸毒犯並非僅提供美沙冬即可解決再吸毒問題,背後尚包含諸多因素,例如家暴、無適當工作、社會標籤、不良毒友引誘等等,因此必須搭配如心理衛教、家庭衛教、職能教育、追蹤輔導等全面配套措施,否則吸毒犯在找不到工作、毒友引誘、被家庭社會排擠狀況下,均容易再次吸毒,甚至產生毒品與美沙冬混用狀況(俗稱炒二味),因此,衛生單位及毒品危害防制中心如何擬完善之相關協助措施,使毒品犯在社會上建立支持系統、不再吸毒,而且如何法制化、如何得到充分人力及預算,均成為必須解決問題。否則與其將吸毒者放置於社區中不管,不如將其放置於矯正機構內,更能得到完善之戒毒治療。

    (三)戒癮治療完成之認定標準問題

    此問題涉及到檢察官於緩起訴處分者附命完成藥癮治療之終止時機及判斷標準,因為美沙冬治療期間可長可短,個案差異甚大,以香港為例,有些個案需終身接受美沙冬治療,有些個案幾年內即完成治療,而治療完成標準屬醫療認定,其終止治療時機、標準為何,如何認定,由誰認定,是否有期限,均尚待醫療單位依其專業背景,訂定相關標準。否則吸毒者若在社區永無止盡服用美沙冬替代療法,檢方將如何結案?又牽涉到另案之審理與執行問題,都必須審慎加以研究。

    (四)對有另案者,如何審理、執行、銜接等之問題

    對於另案尚未起訴者,如何執行替代療法,其另案如何審理、銜接?依修正條文規定,吸毒犯不論初犯或再犯均得優先施用替代治療,惟吸毒犯往往伴隨其他非毒品案件之另案,例如強盜、竊盜等案件,此時另案之審理與執行如何辦理?時機為何?必須等吸毒犯在社區戒癮治療中止後,再執行另案?此時吸毒者可能已經逃之夭夭,成為失聯個案。或者,同時在矯正機構內執行替代治療與另案刑期?此又與法條之精神背道而馳,替代治療應放置於社區,而非監獄。相關問題均需進一步研究解決。

    (五)檢察官執行醫療行為妥適性之問題

    對於何種吸毒犯實施何種替代療法,屬專業醫療行為,必須經過一連串生理、心理評估後使得治療,否則易產生後遺症,甚至危害生命,而檢察官如何指定尚未篩選之吸毒犯進入替代治療?以新店戒治所實施美沙冬療法為例,必須先經由一連串生理、心理評估,如X光檢驗、尿液、血液篩檢,個案心理諮商晤談,以排除生理不佳、與其他藥品排斥等問題,最後經由精神科醫師確認服用美沙冬治療對生理無礙後,方能施予治療。而檢察官如何在短期間內,以其非醫療專業背景,指定吸毒犯執行替代治療?是否逾越其專業?以上均需加以檢討。
     

    肆、結語

        依據新店戒治所於96年2月迄12月底執行之美沙冬替代治療試辦計畫之成果顯示,於矯正機關中施行替代療法似有其可行性,惟因替代療法係為醫療行為,故需有衛生署美沙冬指定醫院於醫療資源與人力上之全力支援與配合,方得以順利推行。而以現今之軟硬體條件,能否於矯正體系中實施,尚存有現實面之困難考量,短期內似不宜冒然推行。

        減害計畫之概念下,替代療法勢必是未來戒癮政策之趨勢,惟不論是於矯正機關中施行或是以緩起訴處分之方式進入社區中之醫療機構接受治療,相關之政策擬定修改與配套措施均與法務部與衛生署兩部會息息相關,故建議法務部及衛生署儘速建立協商機制,研討美沙冬替代療法於推行時之相關事項,以利美沙冬替代療法相關業務之順利推展,共創臺灣毒癮戒治之雙贏策略。

    毒品危害防制條例第24條修正案明定相關之治療種類、對象、內容、方式、執行機構、辦法、戒癮治療完成認定標準等,則由行政院另訂之,在此法令甫修正通過之際,為期使政策順利推展,行政院相關部會正召集所屬單位研商配套措施中,以解決上述實務中可能遭遇之爭議問題,使美沙冬治療於矯治系統中執行時有其法源與適法性。

        此外,對於吸毒者除著重美沙冬之藥物治療外,建議仍應重視心理、社會層面之問題,輔以個別及團體心理治療及社會資源之運用,以結合生理、心理、及社會等多面向之戒癮治療模式,如此方能達成真正戒癮、降低再犯率,並維護社會安全之最終目標。

     

    參考書目

    法務部(2007)。法務部對毒品危害防制條例部分條文修正草案整體評估報告。

    臺灣新店戒治所(2008)。臺灣新店戒治所美沙冬替代治療試辦計畫執行報告,臺北:臺灣新店戒治所。

    行政院衛生署疾病管制局  http://www.cdc.gov.tw/。

    法務部全球資訊網  http://www.moj.gov.tw/mp001.html。