基本資料

姓名

性別

出生日期

身份證號

服務單位

級職

年資

        年      月

聯絡電話

手機

通訊地址

戶籍地址

就讀學校

（請詳填名稱，參考備註一）

機關查核

勾選

項    目（以下請服務機關勾選填寫）

□有

□無

前一年度（103年9月1日至104年9月1日）於任公職期間有無申誡以上（含）之懲處紀錄。

□是

□否

上一學年學業平均成績是否達八十分以上。

 □ 申請人為管理員（非約僱人員）。             

 □ 申請人為主任管理員。

 □ 申請人為辦事員（管理員或主任管理員調任者）。

 □ 申請人為助理員（管理員或主任管理員調任者）。

承

辦

人

姓名：

電話：（ ）           傳真：（ ）          E-mail：

核章

（請蓋機關戳章）

附件

1.申請表一份。

2.前學年成績單正本乙份。

3.學生證正、反面影本乙份。

備註

1.就讀學校需詳填名稱，並需填寫就讀縣市、年級、科系名稱，日間部、夜間部亦需詳填。

2.繳交附件時，請依附件順序排列，並用釘書機訂好。

3.申請文件請寄「10844台北巿萬華區成都路117號4樓，中華民國犯罪矯正協會收」，請註明「申請獎學金」。

4.申請期間：每年至10月8日前，超過時間或資料不齊全者不受理。

5.本會預計於10月下旬於本會網站公佈審核結果，在此之前恕不接受詢問得獎名單。

6.聯絡人及電話：曾小姐 （02）2312-1965

7.請詳閱申請辦法再填寫此表格，如有疑問歡迎來電或mail詢問。